Национальное Сердце, Легкое, и Сеть Клинических исследований Астмы Института Крови (ACRN) были сформированы в октябре 1993, чтобы изучить новые подходы в обработке астмы и распространение информации сообществу здравоохранения. ACRN составлен из 6 центров, расположенных на следующих участках: университет Калифорнии, Сан-Франциско; Национальный еврейский Медицинский и Исследовательский центр, Денвер, Колорадо; университет Висконсина, Мадисона; Больница Томаса Джефферсона, Филадельфия, Папа; Гарлемская Больница, Нью-Йорк, Нью-Йорк; и Бриэм и Женская Больница, Бостон, Масса. В настоящее время, группа издала 8 рукописей, и 4 находятся в обзоре. Следующее обсуждение описывает результаты 3 недавно законченных исследований от 4 представлений на 56-ом годовом собрании американской Академии Аллергии, Астмы и Иммунологии. Последние 3 представления были объединены в этом обсуждении, потому что они описывают 2 сопутствующих испытания, которые были разработаны и выступали вместе.
Вдыхавшие Кортикостероиды: Все Стероиды Созданы Равные?
Ричард Дж. Мартин, MD, [1] глава легочного подразделения и вицепредседатель отдела медицины в Национальном еврейском Медицинском и Исследовательском центре в Денвере, Колорадо, обсуждали вопрос того, являются ли все стероиды тем же самым. Это представление обсуждало следствия недавно законченной Дозы Вдыхавших Кортикостероидов Equisystemic (ИГРА В КОСТИ) испытание. Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить 6 вдыхавших кортикостероидов, используемых в Соединенных Штатах и оценить механизм для того, чтобы сравнить их непосредственно. Эта цель достигнута, оценивая их системные эффекты через ночные почасовые плазменные ценности кортизола, измеренные с 20:00 до 8:00. Окончательная цель состоит в том, чтобы определить equisystemic дозы этих вдыхавших кортикостероидов и включить эти дозы в испытание эффективности.
Испытание было разработано, потому что есть большой беспорядок относительно эффективности вдыхавших кортикостероидов, используемых, чтобы рассматривать астму. Они являются трудными сравниться непосредственно, величина эффекта спорна, и есть немного информации относительно голова в голову сравнений. Вопросы об исследовании, отвеченные исследованием, включают:
Отношения ответа дозы в ночном плазменном кортизоле с доступными вдыхавшими кортикостероидами?
Если отношения ответа дозы присутствуют, в которых дозах сопоставимые системные эффекты очевидны?
Предметы
Проект исследования включил удваивающийся подход дозы в классический проект ответа дозы. В общей сложности 156 пациентов с умеренным, чтобы смягчить астму (вызвал выдыхательный объем через 1 секунду [FEV1], 65 %-90 %) были приняты на работу. Отношение мужчины к женщине было 1:1.5, и 30.4 % участников был меньшинствами. Пациенты были обязаны демонстрировать или 12%-ую обратимость после вдыхавшего beta2-участника-состязания или methacholine провокационную концентрацию меньше чем 8 мг/мл, которые привели к 20%-ому уменьшению в FEV1 (PC20). Кроме того, утренний кортизол предметов был обязан быть больше чем 5 µg/dL. Учитывая эффект предыдущего использования стероида на гипоталамическом гипофизе (HP) ось, строгие требования для входа включали:
Никакие устные или вводимые стероиды в течение 1 года. Если бы они использовались в течение предыдущего 1 - 2 лет, то максимальный отрезок времени, должно быть, составил меньше чем 2 недели; пациенты были обязаны демонстрировать плазменный уровень кортизола больше чем 18 µg/mL после дозы 1 µg adrenocorticotropin (ACTH) (низкая доза тест возбуждения ACTH, чувствительный тест надпочечной функции).
Вд/носовые/предписания актуальные кортикостероиды: ни один в течение предыдущих 6 месяцев, если низкая доза тест возбуждения ACTH не продемонстрировал плазменный уровень кортизола большего количества than18 µg/dL.
Внебиржевые актуальные стероиды: ни один в течение предыдущих 2 месяцев.
Дополнительные критерии исключения включали:
Не нет смысла в лекарствах, которые могут вмешаться в метаболизм стероида: macrolides, фенобарбитал, rifampin, ketoconazole.
Никакая верхняя дыхательная инфекция в течение предыдущих 6 недель.
Никакая опасная для жизни астма в течение предыдущих 10 лет.
Индекс массы тела, больше чем 35.
Курение сигарет.
Проект Исследования
Исследование началось с 1-недельной стычки плацебо, чтобы оценить согласие, сопровождаемое второй неделей, используя плацебо. Исследование было тогда двойным слепым, управлялось плацебо, и состояло из 4 удваивающихся доз, начинающихся в неделю 3 и удваивающихся еженедельно в течение недели 6. Этот проект был выбран, потому что он минимизирует эффекты переноса, если большие дозы были даны перед меньшими дозами. Также не ясно, как долго это взяло бы для оси HP, чтобы оправиться от использования большей дозы перед меньшей дозой рандомизированным способом.
В конце каждой недели до следующей дозы предметы провели ночь в лаборатории с 20:00 до 8:00. Они подверглись почасовому забору крови для кортизола, и моча была также собрана за 12-часовой период. Кровь была выбрана в 7:00 для osteocalcin, и спирометрия была выполнена в 8:00. Предметы также собрали мочу с 8:00 до 20:00 до представления лаборатории.
Лекарства
Вдыхавшие используемые кортикостероиды были основаны на литературе в попытке достигнуть 10 %, 20 %, 30 %, 40 %, и 50%-ое подавление кортизола (Стол 1). Лекарства дозировались с 5:00 до 10:00 и 21:00 to11 пополудни.
Стол 1. Вдыхавшие Кортикостероиды, Используемые для Дозирования SuppressionTwice Кортизола * Полная Ежедневная Доза, µg
Beclomethasone MDI с распорной деталью Optichamber: 84 µg/puff
1 затяжка 166
2 затяжки 336
4 затяжки 672
8 затяжек 1344
Budesonide Turbuhaler: 100 µg/puff
1 затяжка 200
2 затяжки 400
4 затяжки 800
8 затяжек 1600
Flunisolide MDI с распорной деталью Optichamber: 250 µg/puff
1 затяжка 500
2 затяжки 1000
4 затяжки 2000
8 затяжек 4000
ТОЧКИ НА ДЮЙМ Fluticasone Diskhaler: 50 µg/puff
1 затяжка 100
2 затяжки 200
4 затяжки 400
8 затяжек 800
Fluticasone MDI с распорной деталью Optichamber: 44 µg/puff
1 затяжка 88
2 затяжки 176
4 затяжки 400
8 затяжек 800
Triamcinalone MDI со встроенной распорной деталью: 100 µg/puff
1 затяжка 400
2 затяжки 800
4 затяжки 1600
8 затяжек 3200
* MDI указывает измеренный ингалятор дозы; ТОЧКИ НА ДЮЙМ, сухой порошковый ингалятор.
Переменные Результата
Первичная переменная результата была областью под кривой (AUC) для плазменного кортизола, который был представлен как процентное изменение от основания (плацебо) по посещениям 3-7. Вторичные переменные включали 12-часовой мочевой кортизол от мочи, собранной в лаборатории, 24-часовой мочевой кортизол, когда лабораторная коллекция и терпеливые коллекции были объединены и сыворотка osteocalcin.
Результаты
10 %, 20 %, 30 %, 40 %, и 50%-ый кортизол подавляющие дозы (CS) были определены анализом AUC (трапециевидное правило). Измеренный ингалятор дозы Fluticasone (MDI), как находили, был самым мощным, таким образом это определялось как 1. Отношения дозы подавления кортизола показывают в Столе 2.
Стол 2. Кортизол Подавляющий Doses*Corticosteroid CS10 CS20 CS30 CS40
Fluticasone MDI 1.0 1.0 1.0 1.0
Budesonide Turbuhaler 2.4 2.4 2.4 2.4
Triamcinalone MDI 3.5 3.5 3.6 3.6
ТОЧКИ НА ДЮЙМ Fluticasone 4.0 - - -
Beclomethasone MDI 4.9 5.0 - -
Flunisolide MDI w/Optichamber 9.0 8.5 8.4 -
* MDI указывает измеренный ингалятор дозы; ТОЧКИ НА ДЮЙМ, сухой порошковый ингалятор; CSnumber, процент от подавления кортизола; дефис, никакая релевантная информация.
AUC для плазменного кортизола обеспечил лучшую оценку отношений ответа дозы; мочевой кортизол был настолько переменным, что никакие выводы не могли быть сделаны. Относительно сыворотки osteocalcin, triamcinalone, fluticasone MDI, и flunisolide продемонстрировал отношения ответа дозы; другие данные были слишком переменными.
Хотя FEV1 был вспомогательным измерением, все предметы, используя вдыхавшие кортикостероиды продемонстрировали усовершенствование 5 % к 15 %, предполагая, что предметы были послушны.
Заключение
AUC для плазменного кортизола обеспечил метод, чтобы отделить подавляющие дозы 6 вдыхавших кортикостероидов, используемых в Соединенных Штатах. CS10 и CS20 демонстрируют наложение, но CS10 и CS30 показывают хорошее разделение. Эта информация будет включена в испытание эффективности, в котором несколько вдыхавших кортикостероидов могут быть сравнены непосредственно.
Обновление на Beta2-участниках-состязания Длительного действия: Обзор SOCS и Испытаний SLIC
Три врача рассмотрели некоторые из новых данных относительно использования beta2-участников-состязания длительного действия. Среди этих 3 врачей были Стивен К. Лазарус, MD, [1] профессор медицины в университете Калифорнии, Сан-Франциско; Роберт Лемэнск, Младший, Мэриленд, [1] профессор педиатрии и медицины в университете Висконсинской Военно-медицинской школы в Мадисоне, Знает; и Моника Крэфт, MD, [1] доцент медицины в Национальном еврейском Медицинском и Исследовательском центре и университете Колорадского Центра Наук Здоровья в Денвере.
Salmeterol или Кортикостероиды (SOCS), испытание было разработано в тандеме с Salmeterol ± Кортикостероидов (SLIC) испытание, и эти испытания, были представлены вместе. Объяснение позади этих исследований было то, что клиницисты, которые рассматривают умеренную астму, сталкиваются с несколькими вариантами для терапии: одни только вдыхавшие кортикостероиды или вдыхавшие кортикостероиды плюс salmeterol. Там также выращивает свидетельство, что salmeterol используется как монотерапия для обработки астмы. Поэтому, эти исследования были построены с общей стычкой, сопровождаемой отдельными группами обработки в зависимости от серьезности астмы.
Вопросы об исследовании, отвеченные SOCS:
В пациентах с умеренной астмой, астма которой хорошо управляется с вдыхавшими кортикостероидами, ими можно управлять с одним только beta2-участником-состязания длительного действия?
Норма усиления отличается, когда пациенты лечатся с вдыхавшими кортикостероидами против salmeterol?
В пациентах с умеренной астмой, функция легкого которой рядом нормальна, беря triamcinalone, ухудшаются маркеры воспламенения, когда обработка изменена от triamcinalone до salmeterol?
Мог бы любое усовершенствование маркеров воспламенения, замеченного в то время как на triamcinalone, но не salmeterol, сохраниться, когда triamcinalone остановлен?
